Reglement B2a: Auditprocedure zorginstelling

Op deze pagina leest u over de auditprocedure. Lees meer over de planning en audits.

Inhoudsopgave auditprocedure zorginstelling

Inleiding en reikwijdte

De erkenningssystematiek is gebaseerd op het principe van high trust, high penalty en bestaat uit een inzichtelijke schriftelijke aanvraagprocedure in combinatie met een systeem van auditbezoeken. Voorafgaand aan de audit dient de instelling digitaal het Aanvraagformulier Erkenning in. Het aanvraagformulier bestaat uit een aanvraagformulier dat vragen over kritische voorwaarden voor de opleiding bevat. Hierin worden drie categorieën onderscheiden:

  • Organisatie en leerklimaat
  • Contact met de doelgroep en voldoende leersituaties t.a.v. doelgroep en/of handelingen
  • Integrale zorg, zorg in de keten of in het netwerk

Per categorie zijn per opleiding minimale voorwaarden geformuleerd.

De aanvragende instelling dient aan alle minimale voorwaarden te voldoen. Op basis van het uploaden van noodzakelijke eigen documenten wordt de aanvraag beoordeeld. Hier is dus sprake van het high trust principe.

Aanvullend aan dit systeem wordt de instelling bezocht door een auditpanel van het CZO.

Terug naar top

Doel audit

Het CZO heeft op basis van de audit inzicht in en kan beoordelen hoe de student tijdens de betreffende opleiding de eindtermen op de betreffende afdeling(en) op ‘doet’ niveau behaalt, hoe dit wordt beoordeeld en door wie, hoe het leerklimaat en het leerproces van de student op de betreffende afdeling(en) vorm krijgt en hoe de kwaliteitsborging hiervan tot stand komt. Daarnaast heeft de audit tot doel om continue kwaliteitsverbetering, inspiratie en bewustwording te bewerkstelligen.

Terug naar top

Voorbereiding

Opleidingen per audit

  • 1. Op basis van het aantal CZO-opleidingen waarvoor de betreffende instelling opleidt, bepaalt het CZO of bij een instelling één audit, twee audits of vijf audits per vijf jaar worden afgelegd.
    • a. Op basis van de opleidingsclusters dat het CZO hanteert, wordt bepaald hoeveel clusters van opleidingen gelijktijdig worden beoordeeld.
    • b. Er worden minimaal 4 en maximaal 8 opleidingen tegelijkertijd beoordeeld.

Opleidingen waarvoor niet wordt opgeleid

  • 2. Indien uit de CZO-registratie blijkt dat er voor één of meerdere opleidingen minimaal anderhalf jaar niet is opgeleid vanaf de datum waarop de audit plaatsvindt, zal het CZO de instelling vragen naar de planning voor de opleiding in de toekomstige anderhalf jaar. Indien de instelling niet zal opleiden, wordt de erkenning ingetrokken. Indien de instelling wel zal opleiden, wordt tijdens de audit getoetst of de opleiding voldoet aan de randvoorwaarden. Het auditpanel toetst de instelling -zowel op beleidsniveau (deel 1 en 2a) als op het niveau van de voorzieningen (deel 2b) – of de instelling voldoende scoort zodat het aannemelijk is dat de opleiding op het juiste niveau kan worden aangeboden en volbracht. Het CZO heeft de opleidingen verdeeld in vijf clusters: acute cluster, OK cluster, cluster langdurige zorg, moeder-kind cluster en het paramedische cluster.

Werkwijze voorbereiding

  • 3. Tenminste 52 weken voorafgaand aan de, door het CZO geplande audit, ontvangt de directie/Raad van Bestuur van de instelling een aankondiging van het CZO. Hierin staat de digitale werkwijze geformuleerd zodat het voor de zorginstelling mogelijk wordt om digitaal de erkenningsaanvragen in te vullen, te accorderen en te verzenden aan het CZO.
  • 4. Tenminste 36 weken voorafgaand aan de audit stuurt het CZO de, door de directie/ Raad van Bestuur, aangewezen contactpersoon erkenningsaanvragen en audits (CEA) van de instelling een uitnodiging tot digitale indiening van de erkenningsaanvragen van de opleidingen van één of meerdere clusters.
  • 5. Voorafgaand aan de uiterlijke datum waarop de erkenningsaanvragen moeten zijn ingediend (uiterlijk 26 weken voorgaand aan de audit), wordt een voorbereidingsgesprek gepland tussen de ambtelijk secretaris van het auditpanel en de contactpersoon erkenningsaanvragen en audits (CEA), de aanvrager erkenning (AE) en overige betrokkenen van de instelling.
  • 6. Het doel van het voorbereidingsgesprek is bespreking van de wijze van indiening van de erkenningsaanvragen, de beoordelingsprocedure, de inhoudelijke beoordeling en het auditprogramma.
  • 7. De audit vloeit voort uit de beoordeling van de schriftelijke erkenningsaanvraag.
  • 8. De ambtelijk secretaris van het auditpanel bepaalt voorafgaand aan de audit welke (opleidings)functionarissen vanuit de instelling gesprekspartners van het auditpanel zijn.
  • 9. De ambtelijk secretaris van het auditpanel bepaalt voorafgaand aan de audit op basis van de CZO-studentenregistratie welke studenten en recent afgestudeerden de gesprekpartners van het auditpanel zijn.
  • 10. De ambtelijk secretaris van het auditpanel bepaalt op basis van de CZO studentenregistratie welke portfolio’s het auditpanel in wil zien.
  • 11. De instelling wordt uiterlijk drie maanden van tevoren op de hoogte gebracht van de drie voorgaande bepalingen. De beoordeling van de erkenningsaanvragen kan leiden tot een wijziging en/of aanvulling van de gegevens in de drie voorgaande bepalingen. Indien dit van toepassing is, wordt de contactpersoon van de instelling uiterlijk vier weken voorafgaand aan de audit geïnformeerd door de secretaris van het auditpanel.

Terug naar top

Uitvoering bezoek

De audit is in eerste instantie gebaseerd op het principe van waarheidsvinding van de informatie uit het Aanvraagformulier Erkenning. Daarnaast is de audit gebaseerd op het principe een bijdrage te leveren aan de kwaliteit en de verbetering van de opleidingssituatie. Mocht echter tijdens het bezoek blijken dat de instelling niet voldoet aan de gestelde minimale voorwaarden, kan dit leiden tot intrekking van de erkenning. Hier komt dus het high penalty principe tot uiting.

  • 12. De audit vindt in principe plaats op de hoofdvestiging van de instelling tenzij de erkenningsaanvragen en/of de historie aanleiding geven om de audit op een nevenvestiging plaats te laten vinden.
  • 13. Het auditpanel bestaat uit een ambtelijk secretaris ten behoeve van procesbegeleiding en verslaglegging en tenminste twee auditoren ten behoeve van de inhoudelijke toetsing.
  • 14a. Bij de samenstelling van het auditpanel wordt, ten behoeve van de waarborg van de onafhankelijkheid, zoveel mogelijk gestreefd naar een samenstelling van auditoren die werkzaam zijn in andere regio’s dan de vestigingsplaats van de instelling.
  • 14b. Deze rol wordt vervuld door een CZO-beleidsadviseur
  • 15. Het auditpanel is gebonden aan een geheimhoudingsplicht met betrekking tot de gegevens die gepresenteerd worden tijdens de audit.
  • 16. Het auditpanel dat de instelling bezoekt, toetst of de garanties die de instelling heeft gegeven in het aanvraagformulier worden waargemaakt in de praktijkleersituatie.
  • 17. De audit vindt plaats op de datum zoals voorgesteld in de uitnodiging tot (her)erkenning, die de instelling uiterlijk 36 weken voorafgaand aan de audit van het CZO heeft ontvangen.
  • 18. De audit neemt één werkdag in beslag.
  • 19. Het standaard dagprogramma van de audit ziet er als volgt uit:
    • 09.00 - 10.00: Voorbereiding auditpanel
    • 10.00 - 10.10: Formeel ontvangst auditpanel
    • 10.10 - 10.25: Bespreking dagprogramma
    • 10.25 - 11.15: Portfoliotoetsing (in aanwezigheid van de betreffende studenten/ recent afgestudeerden)
    • 11.15 - 12.10: Plenair gesprek met alle studenten
    • 12.10 - 12.20: Onderlinge terugkoppeling van het auditpanel
    • 12.20 - 13.15: Rondleidingen op de praktijkleerplaatsen
    • 13.15 - 14.00: Pauze/lunch/ tussentijdse evaluatie auditpanel
    • 14.00 - 15.00: Gesprek met praktijkbegeleider(s) en werkbegeleider(s)
    • 15.00 - 15.40: Gesprek met leidinggevenden praktijkleerplaatsen en hoofd opleidingen 15.40 - 16.30: Het auditpanel formuleert een eerste en voorlopig oordeel
    • 16.30 - 17.15: Terugkoppeling bevindingen van het auditpanel aan instelling
  • 20. Het standaardprogramma is richtinggevend; hiervan mag worden afgeweken door het auditpanel.
  • 21. Het aantal gesprekspartners vanuit de instelling is per interview niet meer dan het aantal opleidingen dat wordt getoetst.
  • 22. Het doel van het auditpanel is tweeledig. Ten eerste waarheidsvinding door te achterhalen of de gegeven garanties door de instelling overeenkomen met de werkelijke praktijksituatie en ten tweede adviseren over mogelijke verbeteringen.
  • 23. Het auditpanel maakt tijdens de gesprekken gebruik van een gesprekkenmatrix ten behoeve van een evenredige toetsing tussen de verschillende instellingen. De gesprekkenmatrix is richtinggevend.
  • 24. Het auditpanel toetst tijdens de audit steekproefsgewijs de opleidinggegevens door beoordeling van documentatie en interviews met de betrokkenen en beoordeelt op grond van deze gegevens of de instelling daadwerkelijk voldoet aan de CZO-eisen waarvoor het in de aanvraagformulieren van de verschillende opleidingen een garantie heeft afgegeven.
  • 25. Het auditpanel gaat uit van een gerechtvaardigd vertrouwen.
  • 26. De bevindingen van het auditpanel in de praktijksituatie worden beoordeeld als de werkelijkheid c.q. waarheid.
  • 27. Als onderzoekcriteria gelden de geformuleerde voorwaarden in het Aanvraagformulier Erkenning en de Reglement Erkenning Opleidingen CZO 2015. Zowel het bureau CZO als de opleidingscommissie(s) kunnen het auditpanel (extra) aandachtspunten aanreiken ten behoeve van de (her)beoordeling middels de audit.
  • 28. Aansluitend aan de audit bespreekt het auditpanel de bevindingen met de betrokkenen uit de instelling. De bedoeling hiervan is dat de aanvrager een idee heeft hoe, weliswaar onder voorbehoud, het oordeel van de commissie globaal zal luiden. Hiervoor is een formulier ontwikkeld, uitsluitend bestemd voor gebruik binnen het auditpanel. Dit formulier wordt niet aan de betrokkenen uit de instelling overhandigd.

Terug naar top

Beoordeling

  • 29. De beoordeling richt zich in eerste instantie op waarheidsvinding. De waarheidsvinding heeft betrekking op de gegeven antwoorden en garanties die zijn verantwoord in de erkenningsaanvraag op basis waarop de instelling de erkenning heeft verkregen.
  • 30. Het auditpanel beoordeelt of de gegeven garanties overeenkomen met de werkelijke praktijksituatie aan de hand van:
    • a. Portfolio-onderzoek van studenten en recent afgestudeerden;
    • b. Persoonlijke gesprekken met studenten, recent afgestudeerden, opleiders, werkbegeleiders, praktijkopleiders en (operationeel) management.
  • 31. Het auditpanel toetst de onderzoekscriteria en maakt hiervoor gebruik van de ‘Checklist Audit’ (bijlage 1).
  • 32. Indien het auditpanel constateert dat de opleiding niet voldoet aan de minimale voorwaarden, kan dit consequenties hebben voor de erkenning;
    • a. Er is sprake van fraude. De instelling voldoet niet aan de minimale voorwaarden maar heeft willens en wetens bevestigd hieraan wel te voldoen: De erkenning wordt ingetrokken. De instelling kan een half jaar na intrekking opnieuw een erkenningsaanvraag indienen.
    • b. De instelling voldoet niet aan de minimale voorwaarden maar heeft te goeder trouw bevestigd hieraan wel te voldoen: De erkenning wordt ingetrokken of er wordt een overgangsperiode vastgesteld waarin de instelling de mogelijkheid krijgt alsnog aan de bindende voorwaarden te voldoen.
    • c. De gegevens zijn onvoldoende toetsbaar voor het auditpanel. De opleiding(en) word(t)/(en) opnieuw getoetst. De samenstelling van het auditpanel is afhankelijk van de noodzakelijke wijzigingen en/of bevindingen en kan dus een afwijkende samenstelling hebben dan gesteld bij 12.

Terug naar top

Afronding

  • 33. Op basis van ‘de checklist audit’ ’ geeft het auditpanel inzicht in de bevindingen. De bevindingen worden aan het einde van de audit met de gesprekspartners van de instelling besproken.
  • 34. Als het auditpanel heeft geconcludeerd dat de erkenningsaanvragen naar waarheid zijn ingevuld kan het auditpanel indien mogelijk/ gewenst een adviserende rol vervullen.
  • 35. Het auditpanel zal binnen tien weken het eindrapport opstellen en voorleggen aan de directeur-bestuurder.
  • 36. In dit rapport geeft het auditpanel de bevindingen en aandachtspunten voortkomend uit de audit weer en geeft op basis van haar bevindingen een advies af aan de directeur- bestuurder. Het advies kan bestaan uit:
    • a. behoud of afgifte van de erkenning;
    • b. behoud van de erkenning met bindende voorwaarden voor aanpassing of verbetering waarbij een afwijkende termijn van herbeoordeling van (het specifieke onderdeel van) de opleiding kan worden gesteld van minimaal zes maanden en maximaal een jaar. De vorm van de herbeoordeling is afhankelijk van de soort aanpassing c.q. verbetering die dient te worden doorgevoerd. Deze wordt bepaald door het auditpanel of directeur-bestuurder;
    • c. inhoudelijke toetsing van een specifieke opleiding door de betreffende opleidingscommissie binnen zes maanden*(* Een OC audit kan onderdeel zijn van de toetsing.);
    • d. intrekken van de erkenning.

Terug naar top

Besluit

Besluitvorming

  • 37. De directeur-bestuurder neemt een besluit dat is gebaseerd op het rapport van het auditpanel. Het advies van het auditpanel wordt in principe overgenomen, maar de directeur CZO heeft de mogelijkheid in uitzonderlijke gevallen hiervan af te wijken.
  • 38. De directeur-bestuurder kan besluiten tot:
    • a. Behoud of afgifte van de erkenning.
    • b. Behoud van de erkenning met bindende voorwaarden voor aanpassing of verbetering waarbij een afwijkende termijn wordt gesteld waarop dat deel van de opleiding opnieuw wordt beoordeeld.
    • c. Behoud van de erkenning met bindende voorwaarden voor aanpassing of verbetering waarbij geen afwijkende termijn is gesteld. De aanpassingen of verbeteringen dienen op het moment van hererkenning te zijn geborgd.
    • d. Inhoudelijke toetsing door de opleidingscommissie.
    • e. Intrekken van de erkenning.

Advisering

  • 39. Als onderdeel van het besluit kunnen er, afhankelijk van de beoordeling en besluitvorming, drie soorten adviezen worden afgegeven:
    • a. De instelling voldoet ruim aan de CZO-eisen; de erkenning wordt behouden of afgegeven. Er kan een vrijblijvend advies worden gegeven met het doel de kwaliteit van de opleiding te verbeteren c.q. te optimaliseren.
    • b. De instelling voldoet minimaal aan de CZO-eisen; er kan een voorwaardelijk advies worden gegeven met het doel de volgende erkenningsronde ook te voldoen aan de gestelde CZO-eisen.
    • c. De instelling voldoet niet aan de CZO-eisen; De eerste erkenning wordt afgewezen en een hererkenning blijft behouden met bindende voorwaarden. Er zal een bindend advies worden afgegeven met het doel erkend te kunnen worden respectievelijk te blijven.
  • 40. Afhankelijk van de uitkomst en wijze van advies worden indien noodzakelijk verdere afspraken gemaakt tussen de instelling en het CZO, op basis van de reglementen en procedures.
  • 41. Over de betreffende bindende voorwaarde(n), moet de aanvrager binnen een half jaar of binnen één jaar terugrapporteren, afhankelijk van de geschatte omvang om de voorwaarde(n) te kunnen realiseren. Indien er op het moment van het besluit sprake is een actieve erkenning voor de betreffende opleiding, wordt deze erkenning verlengd tot de beoordeling heeft plaatsgevonden.

Opschorten besluit

  • 42. De directeur-bestuurder kan besluiten tot inhoudelijke toetsing door de opleidingscommissie, zoals gesteld in 37c. Argumenten hiervoor zijn:
    • a. Onvoldoende toetsbaar.
    • b. Gerede twijfel of aan de CZO-eisen wordt voldaan
    • c. Er worden niet opgeleid.
  • 43. Indien de directeur-bestuurder de beoordeling voorlegt aan de opleidingscommissie wordt de instelling hiervan op de hoogte gebracht en wordt de termijn van besluitvorming opgeschort totdat de opleidingscommissie een grondige toets heeft kunnen uitvoeren dat leidt tot een herziening van het advies aan de directeur-bestuurder die vervolgens een definitief besluit neemt.

Terug naar top 

Bijlage: Checklist Audit (bijlage 1)